Termin-Anfrage

Nutzen Sie hier die Möglichkeit, unverbindlich einen Termin bei uns anzufragen.

Bitte füllen Sie das Anfrageformular vollständig aus – wir melden uns schnellstmöglich bei Ihnen zurück. Vielen Dank!

Anmeldebogen für neue Patienten

Liebe Patientin, lieber Patient,

herzlich willkommen in unserer Praxis! Diese wird nach dem Bestellsystem geführt und bedeutet für Sie in der Regel nur geringe Wartezeiten. Medizinisch notwendige, nicht vorhersehbare Behandlungsmaßnahmen können jedoch dazu führen, dass vereinbarte Termine nicht in jedem Fall exakt eingehalten werden können. Dafür bitten wir um Ihr Verständnis. Kommen Sie aufgrund von unvorhersehbaren Notfällen (zum Beispiel akute Schmerzen) in unsere Praxis, müssen Sie mit Wartezeiten rechnen.

Wenn Sie einen mit uns vereinbarten Termin nicht einhalten können, so sagen Sie diesen bitte möglichst frühzeitig ab, d. h. spätestens 24 Stunden vorher. Ausfallzeiten können nach § 615 BGB, § 287 ZPO berechnet werden.

Als gesetzlich krankenversicherte/r Patient/in müssen Sie uns bitte unbedingt die Krankenversichertenkarte spätestens 10 Tage nach Behandlungsbeginn vorlegen, da Ihnen ansonsten die Kosten für die Behandlung privat in Rechnung gestellt werden müssen.

Wir möchten, dass Sie sich in unserer Praxis wohlfühlen und stehen Ihnen bei Fragen gerne zur Verfügung.

Bitte füllen Sie das folgende Formular für die Patienten-Neuaufnahme vollständig aus und senden Sie es ab. Alternativ können Sie auch den Anmeldebogen als PDF herunterladen und ausgefüllt mit in die Praxis bringen.

1. Persönliche Angaben

Patient/in
Herr / Frau / Kind
 
Mitglied / Zahlungs­pflichtiger
(falls von Patient/in abweichend)
 
Krankenkasse oder Versicherung
(Kostenträger)
Beruf des Mitglieds

Für Ihr Krankenblatt erbitten wir folgende Angaben, die selbstverständlich unter die ärztliche Schweigepflicht fallen. Teilen Sie unserer Praxis bitte auch künftige Änderungen Ihres Gesundheitszustandes, Ihrer Adresse und Ihres Versicherungsstatus mit!

2. Allgemeine Situation

Asthma (Atemnot)  
Zucker­krankheit (Diabetes)  
Blutgerinnungs­störungen  
HIV-Infektion / Tuberkulose  
Hepatitis A/B/C (Gelbsucht)  
Augenerkrankung (z. B. Star)  
Allergische Reaktionen / Unverträg­lichkeiten von Medikamenten bzw. Materialien
Herzinfarkt / Schlaganfall
Blutdruck
Besteht eine Schwangerschaft?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?
Anfallsleiden (Epilepsie)  
Schilddrüsen­erkrankungen  
Herzschrittmacher  
Sonstige Angaben
Ihr Haus- bzw. Facharzt

Bitte beachten Sie, dass die Fahrtüchtigkeit unter Einfluss von Medikamenten oder Injektionen zur örtlichen Betäubung für 4 bis 6 Stunden beeinträchtigt sein kann.

3. Zahn-Mund-Situation

Welches besondere Anliegen führt Sie in unsere Praxis?
Zahnfleischbluten bzw. -rückgang? Mundgeruch?
Geräusche oder Schmerzen im Kiefergelenk (z. B. beim Gähnen, Kauen) oder Rückenschmerzen?
Sind Sie mit der Farbe, Form oder Stellung Ihrer Zähne oder mit Ihrem Lächeln unzufrieden?
Haben Sie Interesse an einer intensiven Vorsorge gegen Karies oder Zahnfleischrückgang (z. B. Prophylaxeprogramm und professionelle Zahnreinigung)?
Möchten Sie in regelmäßigen Abständen an eine Vorsorgeuntersuchung erinnert werden?
Wünschen Sie Informationen über Zahnimplantate?
Meine besonderen Anliegen beim Zahnarzt:
 
Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?
 

Mit Übertragung dieses Formulars bestätige ich die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner obigen Angaben.

GERNE BERATEN WIR SIE PERSÖNLICH.
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